UCTAT Newsletter n.36 – luglio 2021
di Roberto Re
“La pandemia ha reso evidente la rilevanza che può avere il digitale per rendere più sostenibile, efficace e resiliente il nostro sistema sanitario. Il processo di digitalizzazione dell’ecosistema salute, tuttavia, procede a diverse velocità ed è spesso frammentato e disomogeneo. Occorre, quindi, identificare le azioni da mettere in campo, in termini di risorse da investire, modelli di governance, competenze dei professionisti sanitari e dei cittadini/pazienti necessari ad attuare la vera trasformazione verso un modello di Connected Care. Misurare l’attuale livello di sviluppo della Sanità digitale in Italia, analizzando la diffusione delle tecnologie abilitanti, la conoscenza e l’utilizzo da parte degli utenti finali e l’interesse ad utilizzarle anche in futuro, è quindi necessario per cercare di comprendere su quali leve agire per aumentare la pervasività del digitale nel settore della salute e procedere quindi verso un modello di Connected Care. Si analizza la spesa sostenuta nel 2020 da parte dei diversi attori (strutture sanitarie, Medici di Medicina Generale e Ministero della Salute) e le principali barriere all’innovazione digitale percepite dai principali decisori” https://www.osservatori.net/it/ricerche/osservatori-attivi/innovazione-digitale-in-sanita
Risultati della Ricerca sulla Sanità Digitale 2020, numeri chiave:
- Canali digitali sempre più usati dai cittadini:
il 73% si informa online sui corretti stili di vita, il 43% sulla campagna vaccinale, il 37% ha scaricato i referti via Web
- FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico) ancora poco sfruttato:
solo il 38% della popolazione ne ha sentito parlare e solo il 12% è consapevole di averlo utilizzato.
- Durante la pandemia triplica l’uso della Telemedicina da parte dei medici: la Televisita passa dal 13% al 39%. Remotizzabile il 20% delle visite a pazienti cronici (24 milioni in Italia nel 2019), con un risparmio di 66 milioni di ore di spostamenti.
https://www.osservatoriosullasalute.it
Elevato potenziale di utilizzo futuro delle piattaforme di collaborazione. Alto potenziale di diffusione di strumenti futuro.
Il PNRR (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza) dedica la sesta missione all’ecosistema della salute: 7 miliardi per le reti di prossimità, 8.63 miliardi ricerca e digitalizzazione, di cui 1 miliardo per la telemedicina.
Tre gli ambiti di intervento:
- Integrare e valorizzare i dati ai vari livelli del sistema sanitario (aziendale, regionale e nazionale). Il progetto è inserito nel PNRR volto al rafforzamento del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del Ministero della Salute.
- Sviluppo delle competenze.
- Sistemi di supporto decisionale, analisi dei dati
Barriere percepite allo sviluppo dell’innovazione digitale:
- Disponibilità risorse economiche (78% degli intervistati)
- Difficile integrazione dei sistemi informatici con soluzioni già presenti (53% dei direttori intervistati), cui si aggiunge mancanza di integrazione governance
- Cultura digitale dell’organizzazione (37%)
- Mancanza di competenze per utilizzare gli strumenti digitali in azienda (35%)
Domanda:
Il personale medico risulta spesso disorientato nella scelta della tecnologia. Cosa può fare/ sta facendo l’ingegneria milanese per aiutare ad orientare i medici?
Quali potrebbero essere le azioni da intraprendere per sviluppare una sanità connessa e basata sui dati?
- Importante rendere di prassi l’alimentazione del FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico), da parte di ASST, IRCCS e strutture private accreditate. Regolamento del 2015 in aggiornamento con nuove indicazioni del PNRR, in accordo con garante, favorendo con i fondi PNRR, definendo documenti, con modalità di pubblicazione dati nativamente digitali. Uno dei problemi è che i dati sono pubblicati in fascicoli. Investimenti che devono accompagnare oltre che normare; cambiamento complesso.
- standard di interoperabilità; modalità di pubblicazione documenti e dati in definizione a livello nazionale (standard sono già normati). Il Consiglio Nazionale degli Ingegneri (in particolare il gruppo C3i) sta spingendo molto sulla diffusione del FSE e ha fatto accordo con AgID (ma in generale vorrebbero spingere su sviluppo della Sanità digitale).
- comunicazione capillare in merito all’esistenza di FSE (un prodotto utile viene comunicato più facilmente)
- nuove competenze e professionalità tra gli operatori sanitari.
- orientamento tecnologico nell’utilizzo di device medicali.
Il quadro è complesso e vanno tenuti in dovuta considerazione anche gli aspetti normativi, oltre che tecnologici e organizzativi.
A breve dovrebbe essere disponibile un nuovo regolamento in materia tele-riabilitazione e tele- monitoraggio, che dovrebbe andare in conferenza stato regioni.
Il 17 dicembre 2020 il Ministero della Salute pubblica le indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina (http://www.statoregioni.it/media/3221/p-3-csr-rep-n-215-17dic2020.pdf )
Indicazioni nazionali sulla Telemedicina – regole per l’erogazione da remoto di alcune prestazioni sanitarie e le relative logiche di tariffazione. In particolare, sono aggiornate alcune definizioni che già ritrovavamo nelle Linee di Indirizzo del 2014, con particolare attenzione alla Tele-visita.
Domanda:
Integrazione strumenti a livello nazionale? Difficile integrazione tra diversi fascicoli sanitari regionali, molto differenti per alimentazione, formato dati più o meno strutturati e delle firme.
Un tema molto forte è sul formato dei metadati e dei formati di firma digitale; l’argomento necessita di una visione ben più ampia.
La sanità non è un’azienda, ma un sistema complesso molto articolato. Il rapporto tra centri ospedalieri, aziende socio sanitarie territoriali e periferie è cambiato molto a seguito del Covid.
Annoso problema di standardizzazione dei servizi. Servizi per integrazione ospedale-territorio.
Servizi per presa in carico di specifiche patologie. Servizi a supporto di processi clinici e assistenziali. Servizi a supporto di cure primarie.
PNRR dovrebbe essere un metodo e una modalità di approccio, non solo uno strumento.
Non deve essere solo un momento o un intervento su strutture, ma anche un ripensamento dei servizi.
Affinché la Telemedicina abbia successo, oltre alla componente prettamente tecnologica, si devono considerare altre variabili, quali la revisione dei processi e dei modelli organizzativi, lo sviluppo delle competenze idonee per i professionisti coinvolti e il corretto engagement di tutti gli attori (es. paziente) che utilizzano questi sistemi.
Per Telemedicina si intende una modalità di erogazione servizi di assistenza sanitaria attraverso l’utilizzo di tecnologie digitali (in particolare ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente non si trovano nella stessa località.
All’interno della definizione di Telemedicina ricadono diversi possibili servizi:
- Tele-visita: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con il paziente in tempo reale. Non prima visita, ma visita di controllo di pazienti conosciuti, soprattutto in caso di follow-up;
- Tele-consulto medico: atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per discutere sulla situazione clinica di un paziente;
- Tele-consulenza medico-sanitaria: attività sanitaria (non necessariamente medica), che consiste in una richiesta di supporto. Coinvolge più soggetti che hanno responsabilità diverse rispetto al paziente;
- Tele-assistenza da parte di professioni sanitarie: interazione a distanza tra professionista sanitario e paziente/caregiver, con finalità differenti a seconda delle professionalità coinvolte;
- Tele-refertazione: rilascio di referti medici a distanza;
- Tele-monitoraggio: monitoraggio di parametri clinici a distanza tramite dispositivi medici indossabili o vicini al paziente (regolamentazione in fase di definizione);
- Tele-riabilitazione: attività di riabilitazione condotta da remoto.
https://blog.osservatori.net/it_it/sanita-digitale-significato-applicazioni
https://blog.osservatori.net/it_it/telemedicina-significato-linee-guida-italia
User case di (tele)assistenza e (tele)monitoraggio domiciliare di paziente cronica dal punto di vista bottom-up di un caregiver milanese
Il caregiver
Ingegnere elettronico milanese, dal 2002 si mantiene informato sull’evolversi del SISS (Sistema Informativo Socio Sanitario Lombardo).
Nel 2007, per cultura personale, partecipa a convegni sulle barriere all’adozione della cartella clinica elettronica organizzati dal dipartimento di bioingegneria del politecnico di Milano.
Negli anni successivi, in momenti di reale difficoltà, ha la fortuna di potersi avvalere di contatti via mail con attento e volenteroso medico specialista, oggi in pensione.
La paziente cronica – classe 1938, residente in Milano città
Asmatica cronica BPCO dal 1986 – Protesi spalla SX dal 2014 – Portatrice di PM Meditronic dal 2019 – Fibrillazioni Atriali dal 2021 – Diabete Tipo 2 – Certificata Invalida civile 100%
Da sempre collaborativa con i medici e attenta all’aderenza terapeutica, prima della pandemia Covid si sottoponeva a regolari visite di controllo presso specialisti del policlinico di Milano, attenendosi in modo scrupoloso all’adeguamento progressivo della terapia farmacologica.
Nell’ ottobre 2019, osservando l’andamento anomalo dei battiti sul suo smartwatch, la paziente interpella il caregiver che fa partire la chiamata ai soccorsi.
Dal grafico del caregiver si evidenzia calo dei battiti asintomatico e interruzioni del tracciato dovuti ad extrasistole. I soccorritori diagnosticano blocco atrioventricolare completo, la paziente viene condotta d’urgenza al Monzino per installazione Pacemaker bicamerale. Il nodo aveva cessato di stimolare correttamente.
Storia clinica della paziente in mesi emergenza sanitaria
Durante l’emergenza sanitaria 2020 si manifestano importanti riacutizzazioni BPCO che comportano tre ricoveri d’urgenza.
Dietro parere medico, si effettuano esami strumentali e di laboratorio in tutto il periodo.
Obiettivo del caregiver
Obiettivo del caregiver è riuscire a fornire assistenza medica domiciliare adeguata alla paziente cronica per cercare di prevenire, con monitoraggio proattivo, riacutizzazioni importanti allo scopo di limitare ulteriori ricoveri/accessi in PS.
Il caregiver non è un medico e a giugno 2021 non è ancora riuscito a trovare una soluzione di telemedicina/teleassistenza in continuità con le visite specialistiche.
Dal CEFRIEL si viene a conoscenza che nel 2012 venne definito un protocollo di telesorveglianza Sanitaria Domiciliare per pazienti con BPCO, che a Milano non risulta implementato. Gennaio 2021 si contatta il Papa Giovanni XXXIII di Bergamo e Maugeri di Brescia. Molto cortesi le risposte dei medici specialisti ma non risulta possibile attivare teleassistenza su Milano; Regione Lombardia comunica l’esistenza di qualcosa su Varese. Il Caregiver rinuncia ed invita la Regione ad una migliore comunicazione su questo tema.
Domanda:
siamo sicuri che il medico di base/casa della salute sia adeguatamente informato in merito a possibilità di questo tipo? Andare oltre la prescrizione elettronica di farmaci, ponendo attenzione anche su eventuali prescrizioni di tele-visite di controllo specialistiche?
Il caregiver rileva che su FSE (Fascicolo Sanitario Elettronico) non compare in automatico l’intera storia clinica della paziente. Mancano, referti, piani terapeutici e lettere di dimissioni. Alcuni istituti di cura non fanno parte del circuito Regione Lombardia, quindi non pubblicano su FSE. Nell’ipotesi di viste di controllo remote un FSE carente di informazioni non fornisce al medico l’intera storia clinica, fondamentale per un’anamnesi completa. La persona malata, o il caregiver, deve necessariamente ricordare tutto o tenerne memoria scritta, con potenziali gap. (Nel caso specifico il caregiver aggiunge manualmente nel taccuino FSE della paziente cronica dati e documenti utili e li rende visibili agli operatori abilitati ad accedere al FSE).
Domanda:
Se l’aggiornamento automatico del FSE fosse obbligatorio, di prassi?
Monitoraggio domiciliare proattivo indicatori di salute prima della terapia
Al domicilio, ogni mattina prima della terapia farmacologica, il caregiver misura indicatori di salute e li riporta su foglio di calcolo per valutazione andamenti da presentare ai medici in caso di necessità, anamnesi in urgenza, visite di controllo. Tutti gli strumenti sono stati acquistati autonomamente dopo attenta analisi dell’accuratezza di misura (*).
Strumentazione medicale utilizzata (non ospedaliera):
- Sfigmomanometro
- PulsiOximetro
- PulsiOximetro a trend
- Spirometro Misuratore di Flusso di picco e FEV1
- Glucometro
- Termometro
- Da valutare elettrocardiografo mono traccia per individuare eventuali aritmie
Wearable Device indossati h24:
- Smartwatch di ultima generazione
- Anello al dito per misurazione battito cardiaco a riposo, variabilità HRV e temperatura corporea
Al risveglio, prima della terapia farmacologica, vengono rilevati i seguenti indicatori di salute:
- Saturazione media nei 30 minuti
- Saturazione istantanea
- Flusso di picco e FEV1
- Temperatura corporea
- Pressione Sistolica
- Pressione Diastolica
- bpm
- Glicemia mattino e sera
(*) https://www.journalpulmonology.org/en-telemonitoring-systems-for-respiratory-patients-articulo- S2531043719302144?fbclid=IwAR2lzjCTTrnl6ouia6cZHVLhuWPVgqt8313dMPPfQNWkmkLcpOcH_JB2zVM
Domande:
- Quanto sono affidabili gli strumenti consumer, ancorché certificati CE?
- Qual è l’importanza che la pratica clinica attribuisce a tabelle riportanti misurazioni regolari?
- Come fare a trasmettere i dati affinché il medico possa valutare le misurazioni a distanza, con frequenza consona ad eventuale adeguamento della terapia e non ogni sei/dodici mesi durante le visite specialistiche in presenza? Soprattutto in casi di follow up ospedalieri?
- Il Caregiver si domanda spesso cosa possa fare/stia facendo l’ingegneria milanese per aiutare a superare le barriere all’entrata della Telemedicina.
URBAN CURATOR TAT 